Este trabalho é o resultado de intenso estudo referente à anotação de Enfermagem. Buscaram-se referências e publicações sobre o tema em diversas bases científicas para a elaboração e formatação de um manual prático, com conteúdo importante para consulta dos profissionais de Enfermagem, durante o desenvolvimento das atividades diárias.
A ideia inicial foi resgatar a reflexão sobre a importância das anotações de Enfermagem como reflexo da qualidade da assistência prestada ao cliente atendido nos serviços de saúde.
Reuniram-se referenciais teóricos de pesquisas já publicadas sobre o tema e elaborou-se uma síntese das principais anotações que ocorrem nas atividades de Enfermagem, sugerindo exemplos de registros práticos.
O objetivo desta obra é nortear os profissionais e estudantes de Enfermagem para realização de anotações claras, objetivas, completas e que subsidiem a continuidade da assistência ao paciente, não só pela equipe de Enfermagem, mas também por outros membros da equipe multiprofissional que obtêm informações contidas nesses registros.
Cabe salientar que o livro foi desenvolvido por enfermeiras de diferentes áreas de atuação e com diferentes experiências obtidas em sua prática, para contemplar a visão assistencial, gerencial, de ensino e pesquisa.
Este livro pretende, portanto, oferecer aos profissionais, às instituições de saúde e de ensino, subsídios para implementar os preceitos aqui apresentados, norteando uma anotação que reflita a essência das atividades do profissional de Enfermagem - o cuidar.
A anotação realizada de forma sistematizada, clara, objetiva e com conteúdo pertinente para subsidiar toda a equipe multiprofissional, contribuirá, sem sombra de dúvidas, para melhoria no fornecimento de informações a respeito da assistência prestada, garantindo o cuidado contínuo, integral e individualizado dos clientes atendidos em serviços de saúde.
Capítulo 1 - A Importância da Comunicação Escrita – 1 A importância da comunicação escrita na prática da Enfermagem – 2
Capítulo 3 - Aspectos éticos e legais das anotações de Enfermagem – 17
Capítulo 4 - Importância das Anotações de Enfermagem – 23 À equipe multiprofissional de saúde – 24 Ao cliente – 25 À sistematização da assistência de enfermagem – 25 À Auditoria – 27 Ao processo de ensino-aprendizagem – 30 À pesquisa – 32
Capítulo 5 - Tipos de relatórios de Enfermagem – 33
Capítulo 6 - Critérios norteadores das Anotações de Enfermagem – 37 Ao iniciar o plantão – 39 Anotar os dados referentes às atividades ocorridas no período e as condições relatadas pelo cliente – 40
Capítulo 7 - Modelos de Anotações de Enfermagem em Situações Específicas – 43 1. Admissão – 45 2. Início do plantão – 46 3. Transferência interna – 46 4. Alta – 47 5. Evasão – 48 6. Lesão de pele e curativo – 48 7. Acidentes – 49 8. Parada cardiorrespiratória – 50 9. Óbito – 51 10. Passagem de cateter vesical de demora (CVD) ou cateter vesical de alívio (CVA) – 51 11. Passagem de cateter gástrico (Via Nasal ou Oral) – 52 12. Administração de dieta enteral – 53 13. Punção venosa – 53 14. Manutenção de acesso venoso periférico e central – 54 15. Acompanhamento de procedimento realizado pelo médico – 54 16. Drenos – 55 17. Troca de selo d’água do dreno de tórax – 55 18. Hemotransfusão – 55 19. Sinais vitais – 56 20. Dor – 56 21. Medidas de higiene – 57 22. Medidas de conforto – 57 23. Cuidados com a pele – 58 24. Alimentação – 58 25. Eliminação urinária – 59 26. Encaminhamento para exames – 59 27. Atendimento espiritual – 60 28. Visita – 60 29. Contenção no leito – 60 30. Medicamento ou procedimento não realizado – 61 31. Presença de edema – 61 32. Tração cutânea ou transesquelética – 61 33. Pré-operatório – 62 34. Admissão no centro cirúrgico – 63 35. Transoperatório – 63 36. Alta do centro cirúrgico – 64 37. Admissão e alta na recuperação anestésica (R.A.) – 65 38. Admissão de gestante no centro obstétrico (C.O.) – 66 39. Trabalho de parto e anotação do recém-nascido (RN) – 66 40. Admissão da puérpera na unidade da maternidade – 66 41. Anotação do recém-nascido (RN) – 67 42. Hemodiálise – 67
Capítulo 8 - Sinais e Sintomas Apresentados Pelo Cliente – 69
Capítulo 9 - Recomendações Gerais Para Anotação de Enfermagem – 73
Capítulo 10 - Principais Terminologias em Saúde – 77 Raízes e sufixos utilizados em terminologias – 98
Capítulo 11 - Principais Abreviaturas Utilizadas na Enfermagem – 103
Anexos: Sistema vascular - artérias – 111 Sistema vascular - veias – 112 Região do corpo humano - frontal – 113 Região do corpo humano - dorsal – 114 Esqueleto humano - frontal – 115 Esqueleto humano - dorsal – 116 Músculos do corpo humano - frontal – 117 Músculos do corpo humano - dorsal – 118 Órgãos genitais – 119 Feminino (externo) – 119 Masculino – 120
Referências – 121 Índice Remissivo – 131
Autores: Elaine Emi Ito, Maria Aparecida Modesto dos Santos, Odete Gazzi, Saturnina Alves Silva Martins, Simone Alexandra Manenti e Vanessa de Araujo Rodrigues Ano: 2011 Número de Páginas: 136 Tamanho: 14 x 21 cm Editora: Martinari Acabamento: Brochura ISBN: 978-85-89788-78-6
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